Odontología conservadora

Qué es un tratamiento conservador

La idea que hay detrás de la odontología conservadora es que no existe un sustituto completo del diente natural. Un buen implante es una solución excelente, pero no es un diente: no tiene ligamento periodontal, no tiene esa percepción fina de la presión, y exige un mantenimiento propio. Por eso, mientras un diente pueda conservarse con un pronóstico razonable, esa suele ser la primera opción que se valora.

El tratamiento conservador actúa en dos planos a la vez. El primero es la detección y el tratamiento tempranos: coger una lesión cuando es pequeña, tratar una inflamación gingival antes de que se convierta en pérdida ósea. El segundo es la conservación de tejido: hacer la intervención mínima que resuelve el problema, y nada más.

• Obturaciones estéticas — restauración de un diente dañado por caries o por una fractura.
• Tratamientos de conductos — conservar un diente cuyo nervio se ha dañado.
• Tratamiento preventivo de las encías — detener el proceso que provoca pérdida ósea.
• Eliminación de sarro e instrucción de higiene — la base de todo lo demás.
• Revisiones periódicas y radiografías digitales — la detección temprana en sí.
• Tratamiento de la sensibilidad y del desgaste — antes de que se conviertan en un daño estructural.

La caries: cómo avanza

La caries no es un agujero que aparece de golpe. Es un proceso: las bacterias de la placa descomponen los azúcares y producen ácido, el ácido disuelve minerales del esmalte, y el ciclo se repite después de cada comida.

Las fases

• Desmineralización. Una mancha blanca opaca en el esmalte, sin cavidad. En esta fase el proceso todavía es reversible: el flúor y un cambio de hábitos pueden detenerlo.
• Lesión en el esmalte. Se forma una pequeña cavidad. No duele, porque en el esmalte no hay nervios. Se resuelve con una obturación pequeña.
• Lesión en la dentina. El proceso avanza más rápido en la capa más blanda. A veces aparece sensibilidad al dulce o al frío.
• Proximidad al nervio. Sensibilidad persistente al calor o al frío. A veces todavía puede obturarse, y a veces ya se requiere un tratamiento de conductos.
• Inflamación del nervio. Dolor intenso, a veces nocturno, y a veces al contrario: silencio, cuando el nervio ha muerto. Requiere tratamiento de conductos.
• Absceso. Infección que se extiende al hueso alrededor del ápice de la raíz. Dolor a la presión, hinchazón y, a veces, supuración.

El punto importante: la mayoría de estas fases no duelen. El dolor llega tarde, y por eso es un mal indicador en el que confiar.

Diagnóstico temprano

La detección temprana no es casualidad: es el resultado de una exploración sistemática.

Qué se revisa

• Inspección visual de cada diente, incluidas las restauraciones existentes y sus márgenes.
• Exploración de las encías, con medición de las profundidades de sondaje y comprobación del sangrado.
• Valoración de la oclusión y de los signos de desgaste.
• Radiografías digitales, en las que se ve la caries interproximal y la que rodea a las restauraciones: lugares que el ojo no alcanza.
• Evaluación de los tejidos blandos de la boca.

La radiografía digital es especialmente relevante en la caries interproximal, que es la más frecuente en adultos y que casi nunca se aprecia en la inspección visual hasta que es grande.

Con qué frecuencia

La frecuencia de las revisiones y de las radiografías se establece de forma individual según el nivel de riesgo: antecedentes de caries, estado de las encías, sequedad bucal, tabaco y hábitos alimentarios. Un paciente de bajo riesgo no necesita la misma frecuencia que uno de riesgo alto.

Obturaciones estéticas

Las obturaciones de composite —«obturaciones blancas»— son hoy el material habitual para una restauración directa. El material se adhiere al tejido dental y endurece al exponerse a la luz, por lo que no exige tallar una cavidad de retención como sí ocurría con la amalgama.

Qué significa en la práctica

• Se retira solo el tejido dañado, y no tejido sano «para dar retención».
• La obturación es del color del diente y no se ve.
• La adhesión al tejido dental ayuda a reforzar lo que queda de él.
• Puede repararse o ampliarse una obturación existente sin retirarla por completo.

Las limitaciones

El composite absorbe algo de color con los años y puede cambiar de tono. En restauraciones muy grandes es menos duradero que una restauración fabricada en laboratorio, por lo que en esas situaciones se valoran una incrustación o una corona.

Sustitución de obturaciones antiguas

Una obturación antigua no se sustituye solo por ser antigua. Se sustituye cuando hay una fisura, cuando los márgenes no ajustan, cuando aparece caries a su alrededor o cuando el diente se ha debilitado. Sustituirla sin motivo retira más tejido dental cada vez.

Cuándo una obturación ya no basta

El límite lo marca cuánto tejido sano queda y en qué estado se encuentra.

• Una pared fina con riesgo de fractura. Una obturación grande entre dos paredes delgadas actúa como una cuña y puede fracturar el diente.
• Una fractura existente que atraviesa la superficie de masticación.
• Un diente tras un tratamiento de conductos — más frágil, y por lo general necesita una cobertura protectora.
• Caries que llega por debajo del margen gingival, donde es difícil conseguir un buen sellado con una restauración directa.
• Fisuras repetidas en las obturaciones del mismo diente: señal de que la carga supera a la restauración.

En esas situaciones se valoran una restauración parcial fabricada en laboratorio o una corona. La comparación entre ambas se detalla en la página de coronas de zirconio.

Tratamiento de conductos

El tratamiento de conductos es, precisamente, un tratamiento conservador: existe para salvar un diente que de otro modo habría que extraer. Cuando el nervio del interior del diente se daña —por una caries profunda, una fractura o un traumatismo— se retira, el sistema de conductos se limpia y se conforma, y el espacio se sella.

Cuándo se necesita

• Dolor espontáneo, sobre todo nocturno.
• Sensibilidad prolongada al calor o al frío que se mantiene minutos después del estímulo.
• Dolor a la presión o al morder.
• Un diente que se ha oscurecido tras un traumatismo.
• Hinchazón de la encía o una fístula en la zona.
• Un hallazgo radiográfico alrededor del ápice de la raíz, a veces sin ningún síntoma.

Qué conviene saber

El procedimiento se realiza con anestesia local y, en la mayoría de los casos, el dolor que lo precedió era más intenso que el tratamiento en sí. Un diente tratado de conductos se vuelve más frágil, por lo que en la mayoría de los casos necesita una cobertura protectora —una corona o una restauración parcial— para que no se fracture.

Una sensibilidad al morder durante unos días después del tratamiento es esperable. Un dolor que aumenta o una hinchazón obligan a consultar.

Tratamiento preventivo de las encías

Las encías son la base. Un diente completamente sano se pierde si el tejido y el hueso que lo sostienen retroceden, y eso ocurre en silencio a lo largo de los años.

De dónde parte

La placa bacteriana que permanece sobre el diente se endurece y se convierte en sarro, que no puede retirarse con el cepillado. El sarro retiene más placa, y el tejido responde con inflamación. En esta fase —gingivitis— el proceso todavía es reversible.

Cuando la inflamación se mantiene, alcanza los tejidos profundos y el hueso. La pérdida ósea no es reversible: el proceso puede detenerse, pero lo perdido no vuelve.

Qué incluye el tratamiento

• Eliminación del sarro por encima y por debajo del margen gingival.
• Medición de las profundidades de sondaje y seguimiento de su evolución en el tiempo.
• Instrucción de higiene personalizada: no la misma instrucción para todos.
• Eliminación de factores locales: márgenes que no ajustan, puntos de contacto defectuosos.
• Un plan de seguimiento con una frecuencia establecida según el riesgo.

Para el detalle del tratamiento con láser sobre los tejidos, véase tratamiento de encías con láser. Para la eliminación de sarro y de placa, limpieza dental y Air Polishing.

El láser en los tratamientos conservadores

En la clínica se emplea láser dental en tratamientos conservadores seleccionados, sobre todo en el tratamiento de las encías, en la desinfección de zonas afectadas por caries y en parte de los tratamientos de conductos.

Qué permite el láser

• Trabajar de forma localizada en una zona definida, con menos contacto con los tejidos vecinos.
• Desinfectar zonas de difícil acceso con instrumentos mecánicos únicamente.
• Trabajar sobre tejido blando con menos sangrado en parte de los casos.
• En algunos tratamientos, reducir la molestia durante el procedimiento y después de él.

Lo que hay que decir

El láser no sustituye al tratamiento: se integra en él. No convierte todo tratamiento en indoloro y no elimina la anestesia en todos los casos — hay situaciones en las que sigue siendo necesaria, y eso se dice de antemano. Tampoco es adecuado para todo procedimiento: la elección del instrumento se deriva del hallazgo, no de la tecnología.

El Dr. Schilman posee el Mastership de la ALD, la Academia de Odontología Láser.

Sensibilidad dental

La sensibilidad es una de las consultas más frecuentes, y casi siempre es un signo y no una enfermedad en sí. El estudio empieza por la pregunta de qué está dejando la dentina expuesta.

Las causas habituales

• Recesión gingival que ha dejado al descubierto la superficie radicular, no cubierta por esmalte.
• Desgaste por bruxismo, por un cepillado agresivo o por alimentos ácidos.
• Una fisura en el diente, que suele manifestarse como un dolor agudo al morder algo duro.
• Caries en la fase en que ya alcanza la dentina.
• Márgenes defectuosos de una obturación o de una corona.
• Tras un tratamiento: sensibilidad temporal después de una obturación o de un blanqueamiento.

El tratamiento se deriva de la causa: pasta para dientes sensibles y barniz protector, cambio de técnica de cepillado, férula de descarga nocturna, una restauración puntual o el tratamiento de las encías. Lo que no funciona es ignorarlo: una fisura que no se trata se extiende.

Desgaste y bruxismo

El apretamiento y el rechinamiento generan fuerzas muy superiores a las de la masticación normal, y en la mayoría de los casos ocurren de noche, sin que la persona sea consciente.

Cómo se identifica

• Dientes acortados o con las superficies de masticación aplanadas.
• Fisuras verticales en el esmalte.
• Dolor o rigidez en la mandíbula por la mañana.
• Sensibilidad difusa que no se localiza en un solo diente.
• Restauraciones que se fracturan o se descementan una y otra vez.

Qué se hace

La férula de descarga nocturna es la herramienta principal: no detiene el bruxismo, pero reparte las fuerzas y protege los dientes y las restauraciones. En paralelo se valoran otros factores: una oclusión desequilibrada, el estrés y, en ocasiones, trastornos del sueño que requieren un estudio aparte.

Para quien planifica una rehabilitación, esta es una fase crítica: una rehabilitación amplia construida sin tener en cuenta el bruxismo se desgasta antes.

Prevención diaria

• Cepillado dos veces al día durante unos dos minutos, con un cepillo suave y un movimiento delicado. La presión fuerte desgasta y no limpia mejor.
• Limpieza interdental diaria. El cepillo no llega entre los dientes, y ahí es donde empieza la mayor parte de la caries en adultos.
• Pasta con flúor, y no enjuagarse la boca con agua justo después del cepillado, para que el flúor permanezca sobre los dientes.
• Frecuencia antes que cantidad. Exponerse al azúcar cinco veces al día daña más que una cantidad grande en una sola toma.
• Cuidado con los ácidos. Cítricos, bebidas carbonatadas y vinagre. Conviene no cepillarse inmediatamente después, sino enjuagar con agua y esperar.
• Sequedad bucal — frecuente con determinada medicación, y aumenta de forma significativa el riesgo de caries. Conviene informar de ello.
• Dejar de fumar — lo que más influye en la salud de las encías.
• Revisión periódica con la frecuencia que se le haya establecido personalmente.

Pacientes con miedo al dentista

El miedo al dentista es frecuente, y a menudo es la razón por la que una persona acude solo cuando le duele, es decir, justo en la fase en que el tratamiento es mayor. Es un círculo que conviene romper, y romperlo empieza por tratarlo como parte del tratamiento.

• Explicación completa antes de cada paso, incluido lo que se va a oír y lo que se va a notar.
• Una señal acordada para parar, que se respeta durante todo el tratamiento.
• Ritmo adaptado: sesiones más cortas, o el tratamiento dividido en partes.
• Empezar por un tratamiento pequeño para construir confianza, y no por el más complejo.
• Anestesia local cuidadosa y, en parte de los casos, trabajo con láser que reduce la molestia.

A quien lleva años sin acudir no se le juzga por ello. Lo que interesa es desde dónde se empieza a partir de ahora.

Riesgos y lo que no prometemos

• Sensibilidad tras una obturación — frecuente y temporal en la mayoría de los casos, remite en días o semanas.
• Necesidad posterior de un tratamiento de conductos — cuando la lesión era profunda, el nervio puede no sobrevivir aunque la obturación haya sido correcta.
• Fracaso de un tratamiento de conductos — en una minoría de casos, y a veces se requiere un retratamiento o una apicectomía.
• Fractura del diente — sobre todo en dientes con restauraciones grandes o tras un tratamiento de conductos sin cobertura protectora.
• Restauraciones que se descementan o se desgastan con los años, y requieren reparación o sustitución.
• Caries recurrente en los márgenes de una restauración existente.

Lo que no prometemos

No prometemos un tratamiento sin dolor, no prometemos que un diente pueda conservarse en todos los casos y no prometemos que una restauración dure un período determinado. Lo que sí ofrecemos: un diagnóstico basado en exploración y radiografía, una intervención de la extensión mínima necesaria, y una exposición honesta de lo previsible y de las alternativas.

Apuntes clínicos

Mito y realidad

Qué conviene preguntar

• ¿Cuál es exactamente el hallazgo, y dónde se ve en la radiografía?
• ¿Se puede esperar y vigilar, o hay un motivo para tratar ahora?
• ¿Cuánto tejido dental se va a retirar con el tratamiento propuesto?
• ¿Basta con una obturación, o hace falta una restauración parcial o una corona?
• ¿Qué probabilidad hay de que el diente necesite un tratamiento de conductos más adelante?
• ¿Cómo están mis encías, y cuáles son las profundidades de sondaje?
• ¿Qué frecuencia de revisiones me corresponde y por qué?
• ¿Hay signos de bruxismo, y se recomienda una férula de descarga?
• ¿Qué puedo cambiar en el día a día para reducir el riesgo?
• ¿Qué está incluido en el precio y qué no lo está?

Una respuesta que no queda clara es motivo para volver a preguntar, no para seguir adelante.

Quién le atiende

El Dr. Pablo Schilman dirige el Centro Médico Schilman en Ramat HaSharón y se dedica a la rehabilitación oral, los implantes dentales, la odontología digital y los tratamientos con láser. Es egresado del Colegio Odontológico Colombiano, promoción de 1984, donde terminó segundo de su promoción y recibió la Medalla de Plata, y completó un Advanced Education Program in Prosthodontics. Es Diplomate del ICOI y posee el Mastership de la ALD, la Academia de Odontología Láser.

La exploración, la radiografía, el tratamiento y el seguimiento se realizan en una misma clínica y en una misma secuencia.

La atención se presta en español y en hebreo.

Glosario

Preguntas frecuentes

La información de esta página es información médica general y no sustituye una exploración, un diagnóstico ni una consulta personalizada. Toda decisión terapéutica se toma de forma individual, tras una exploración clínica, y de acuerdo con la situación clínica del paciente. Los resultados del tratamiento varían de una persona a otra. Redactado y revisado por el equipo médico del Centro Médico Schilman, Ramat HaSharón.