Elevación de seno e injerto óseo

Por qué se produce la falta de hueso

El hueso maxilar no es un tejido estático. Se renueva continuamente, y el estímulo mecánico que le transmite la raíz del diente forma parte de lo que lo mantiene. Cuando un diente se extrae o se pierde, ese estímulo desaparece y el hueso de la zona inicia un proceso de reabsorción.

El proceso es más rápido en los primeros meses tras la extracción y continúa a un ritmo más lento durante años. Afecta tanto a la altura del reborde como a su anchura, y en el sector posterior superior se le suma otro factor: la cavidad del seno puede expandirse hacia abajo, hacia el espacio que ha quedado libre.

De ahí se deriva un punto que sorprende a muchos pacientes: un diente extraído hace un año y otro extraído hace una década plantean puntos de partida completamente distintos, aunque ambos figuren simplemente como «ausentes».

Otras causas de pérdida ósea

• Enfermedad periodontal — la inflamación crónica de los tejidos de soporte provoca pérdida de hueso ya con el diente en su sitio.
• Extracción traumática — una extracción en la que se ha dañado la pared ósea deja un defecto mayor.
• Infección prolongada — un absceso o un tratamiento de conductos fracasado pueden dañar el hueso alrededor de la raíz.
• Prótesis removible — la presión prolongada sobre el reborde a lo largo de los años acelera su reabsorción.
• Traumatismo — una fractura o una lesión en la zona.

Cómo se evalúa el defecto

Evaluar la cantidad de hueso no es posible con una radiografía bidimensional. Una ortopantomografía presenta el maxilar como una imagen plana: muestra una altura aproximada, pero no el ancho del reborde, ni la densidad ósea, ni la distancia exacta a las estructuras anatómicas en el tercer eje.

El estudio CBCT aporta esa información: la cantidad de hueso, sus dimensiones y las estructuras anatómicas relevantes para la planificación. En la zona del seno muestra además la altura de hueso que queda por debajo de la cavidad, el estado de la membrana sinusal y la presencia de tabiques internos que influyen en la forma de realizar el procedimiento.

Qué se determina a partir del estudio

• Si hace falta un procedimiento previo o no.
• Qué procedimiento: preservación del alvéolo, injerto localizado, expansión, aumento vertical o elevación de seno.
• Con qué abordaje, cuando se trata del seno: cerrado o abierto.
• Si el procedimiento se realiza de forma simultánea a la colocación del implante o por separado.
• Cuál es el plazo previsto hasta la rehabilitación.

Todas estas decisiones tienen un denominador común: se toman antes de la cirugía, no durante ella.

Elevación de seno: en qué consiste

El seno maxilar es una cavidad de aire del cráneo, situada por encima de la zona de los dientes posteriores del maxilar superior. Está revestido por una membrana fina, y entre su suelo y el reborde maxilar se encuentra el hueso en el que se colocan los implantes.

Cuando la altura de ese hueso no alcanza lo que exige la planificación, la elevación de seno es el procedimiento que la aumenta. El principio es sencillo: la membrana sinusal se eleva con cuidado hacia arriba, y en el espacio que se genera entre la membrana y el hueso se añade material de relleno. Con el tiempo ese material es sustituido por hueso nuevo, en el que ya puede implantarse.

La membrana en sí no se perfora ni se retira: se eleva. Su integridad es importante, y es una de las cosas que se comprueban con detenimiento durante el procedimiento.

Abordaje cerrado

En el abordaje cerrado —también llamado transcrestal— el procedimiento se realiza a través del propio lecho del implante, sin abrir una ventana aparte.

Se prepara el lecho del implante hasta el límite del suelo del seno y, con instrumentos específicos, se eleva el suelo y la membrana hacia arriba en una medida controlada. Después se añade el material de relleno y, en muchos casos, se inserta el implante en el mismo acto.

Cuándo es adecuado

• Cuando se necesita un aumento de altura moderado.
• Cuando la altura de hueso existente permite estabilidad primaria al implante.
• Cuando la membrana sinusal está en buen estado y sin engrosamiento significativo.
• Cuando no hay tabiques internos que compliquen la elevación.

La ventaja

El procedimiento es menos invasivo, no se abre una ventana en la pared, la cicatrización suele ser más corta y, en muchos casos, se realiza junto con la colocación del implante: una cirugía en lugar de dos.

La limitación

El campo visible es reducido. La elevación se hace a través de una abertura estrecha, por lo que la capacidad de controlar una elevación de gran magnitud es menor. Esa es la razón por la que el abordaje cerrado se adapta a un aumento moderado y no a un defecto amplio.

Abordaje abierto

En el abordaje abierto —también llamado lateral— se crea una ventana en la pared lateral del maxilar, que permite un acceso directo a la cavidad del seno.

A través de la ventana se eleva la membrana del suelo del seno y de sus paredes, el espacio generado se rellena con material de injerto, y la ventana se cierra. La encía se sutura por encima.

Cuándo es adecuado

• Cuando se necesita un aumento de altura significativo.
• Cuando la altura de hueso existente no permite estabilidad primaria al implante.
• Cuando existen tabiques internos en el seno que exigen un control completo del campo.
• Cuando se planifican varios implantes en una zona amplia.

La ventaja

Control completo del campo. Se puede ver la membrana, elevarla de forma controlada a lo largo de toda la superficie necesaria, e identificar de inmediato si se produce un desgarro y tratarlo.

La limitación

El procedimiento es más extenso, la cicatrización más larga y la hinchazón de los días siguientes más llamativa. En muchos casos el implante no se coloca en el mismo acto, sino tras un período de cicatrización.

Cómo se elige entre ambos abordajes

La elección no es una cuestión de preferencia sino de hallazgos. El estudio de imagen aporta los datos, y de ellos se deriva la decisión.

El factor más determinante es la altura de hueso existente bajo el seno. Cuando permite estabilidad primaria al implante y solo se necesita un aumento moderado, el abordaje cerrado suele bastar. Cuando es menor y se necesita un aumento significativo, el abordaje abierto es la elección correcta — e intentar hacer por vía cerrada lo que exige una vía abierta aumenta el riesgo de desgarro de la membrana.

Otros factores: el estado de la membrana sinusal tal como se observa en la imagen, la presencia de tabiques internos, el número de implantes previstos y la extensión de la zona, y el estado de salud general, incluidos los antecedentes de problemas sinusales.

Problemas sinusales previos

El estado del propio seno importa tanto como el estado del hueso. Una sinusitis activa, una obstrucción del drenaje sinusal o un engrosamiento significativo de la membrana influyen en el momento del procedimiento y en el riesgo.

El tema se valora en el estudio de imagen antes del procedimiento. En determinadas situaciones se requiere una valoración adicional o la coordinación con un otorrinolaringólogo antes de avanzar. Un paciente con antecedentes de problemas sinusales recurrentes lo sabrá de antemano.

Realizar una elevación de seno en un seno inflamado aumenta el riesgo de infección y de fracaso del procedimiento. Por eso el orden es: primero estudiar, tratar si hace falta, y solo después operar.

Injerto óseo: tipos de procedimiento

Fuera de la zona del seno, y en el maxilar inferior, el defecto se trata con otros procedimientos. La elección se deriva de qué falta —altura, anchura, o ambas— y de la extensión del defecto.

Preservación del alvéolo

Se realiza en el momento de la extracción, no como un procedimiento aparte. Tras retirar el diente se añade material de relleno en el alvéolo y se cubre con una membrana. El objetivo no es añadir hueso sino limitar la reabsorción del reborde en los meses siguientes.

Es el procedimiento más económico, más breve y menos invasivo de toda la lista, y también el único que solo puede hacerse una vez, en una ventana de tiempo que no se repite.

Injerto óseo localizado

Adición de material de relleno en una zona delimitada, por lo general de forma simultánea a la colocación del implante. Es adecuado cuando el defecto es limitado, por ejemplo una pared fina que queda parcialmente expuesta al insertar el implante.

Expansión del reborde

Cuando la altura de hueso es suficiente pero su anchura no permite el diámetro de implante previsto. Existen varias técnicas, desde una expansión gradual con instrumentos hasta una división controlada del reborde y la adición de relleno entre las paredes.

Aumento vertical del reborde

El procedimiento más extenso de los tres, cuando falta altura de forma significativa. Puede incluir el uso de membranas, la fijación del material de relleno y, en ocasiones, hueso autólogo de otra zona. El período de cicatrización es largo, y en la mayoría de los casos el implante se coloca solo después.

Los materiales de relleno

El material de relleno no es «hueso ya hecho». Es una matriz a través de la cual el organismo construye hueso nuevo. Su función es mantener el volumen del espacio y permitir que las células óseas lo colonicen de forma gradual.

Tipos de material

• De origen autólogo — hueso del propio paciente, tomado de otra zona. Se considera el material biológicamente de mayor calidad, pero exige una zona donante adicional.
• De origen animal (xenoinjerto) — por lo general hueso bovino procesado mediante un tratamiento que elimina el componente orgánico y conserva la estructura mineral. Se reabsorbe lentamente y mantiene el volumen a lo largo del tiempo.
• De origen humano (aloinjerto) — hueso de banco de tejidos, procesado y esterilizado.
• Sintético — materiales fabricados a base de fosfato de calcio.

Qué determina la elección

La extensión del defecto, la zona, la velocidad de reabsorción deseada, el tiempo de cicatrización previsto y el plazo hasta la colocación del implante. Las preferencias del paciente —tras explicarle el origen de cada material— también forman parte de la decisión, y hay pacientes para quienes el origen es importante por motivos personales o religiosos. Eso se pregunta de antemano.

Membranas

Sobre el material de relleno se coloca a veces una membrana: una capa separadora que impide que el tejido blando invada la zona antes de que se haya formado hueso. Existen membranas reabsorbibles y no reabsorbibles, y la elección se deriva de la extensión del procedimiento.

PRF

El PRF (Platelet-Rich Fibrin) es un preparado obtenido de la sangre del propio paciente. Se extrae una muestra en la clínica, se centrifuga, y la capa rica en plaquetas y fibrina se separa y se utiliza en el lecho quirúrgico.

En los procedimientos de injerto óseo y de elevación de seno se emplea a veces combinado con el material de relleno, y como apoyo a los procesos de cicatrización de los tejidos blandos. Como su origen está en el cuerpo del propio paciente, no contiene ningún componente ajeno.

La literatura profesional sobre el tema sigue desarrollándose. Su uso se plantea como un componente complementario dentro de un procedimiento planificado: no como un tratamiento aislado ni como un factor que garantice un resultado.

Momento: simultáneo o por separado

Una de las cuestiones más prácticas: si el procedimiento previo y la colocación del implante se realizan en el mismo acto, o en dos fases separadas por meses.

En el mismo acto

Es posible cuando el defecto es limitado y cuando el hueso existente permite estabilidad primaria al implante, es decir, cuando el implante queda bien anclado incluso antes de que se haya formado el hueso nuevo. La ventaja es evidente: una cirugía, una cicatrización, un calendario más corto.

En dos fases

Se requiere cuando el defecto es amplio, o cuando la altura de hueso existente no permite un anclaje suficiente al implante. En ese caso se realiza primero el procedimiento previo, se espera a la formación de hueso, y solo después se implanta.

La espera entre fases se mide en meses, y su duración depende de la extensión del defecto, del tipo de material de relleno y del ritmo individual de cicatrización. Se comprueba con un estudio de imagen antes de avanzar a la siguiente fase.

Durante todo ese período hay una solución provisional que permite funcionar. Nadie se queda sin dientes.

Alternativas cuando no hay suficiente hueso

Un procedimiento previo no es la única opción. Antes de decidirlo se valoran las alternativas, y a veces alguna de ellas encaja mejor en el caso concreto.

Un implante más corto o más estrecho

Cuando el defecto es moderado, a veces puede elegirse un implante de dimensiones adecuadas al hueso existente en lugar de añadir hueso. La opción depende de la calidad ósea, de la carga prevista en la zona y del tipo de rehabilitación planificada.

Cambiar la posición o la angulación del implante

A veces puede situarse el implante algo más adelante, más atrás o en angulación, aprovechando una zona con hueso suficiente, en lugar de implantar exactamente en el punto del defecto. Una posición así se planifica digitalmente y exige adaptar la restauración que va encima.

Menos implantes que soportan más

En lugar de implantar en cada punto donde falta un diente, a veces pueden colocarse implantes en las zonas con buen hueso y construir sobre ellos un puente. Así se evita la necesidad de un procedimiento previo en la zona problemática.

Puente sobre dientes existentes

Cuando hay dientes estables a ambos lados del espacio, un puente apoyado en ellos puede ser una solución razonable, sin cirugía y sin espera. El inconveniente: hay que tallar dientes, y no se evita la reabsorción del hueso bajo el póntico.

Prótesis removible o estabilizada

Cuando el defecto es amplio y el paciente prefiere evitar una cirugía extensa, una prótesis —removible o estabilizada sobre varios implantes en zonas con hueso— es una alternativa práctica.

No hacer nada por ahora

Aplazar también es una decisión. Conviene saber únicamente que no es neutra: el reborde sigue reabsorbiéndose, de modo que un procedimiento necesario hoy puede ser más extenso dentro de unos años.

Riesgos y complicaciones

Son procedimientos quirúrgicos consolidados y frecuentes, pero, como todo procedimiento médico, conllevan riesgos. Exponerlos forma parte de una decisión informada.

En la elevación de seno

• Desgarro de la membrana sinusal — la complicación más frecuente del procedimiento. Cuando se identifica durante la cirugía, por lo general puede tratarse con una membrana y continuar. Ante un desgarro amplio, a veces se pospone el procedimiento.
• Sinusitis posterior al procedimiento. Se trata según el hallazgo, y en ocasiones en coordinación con un otorrinolaringólogo.
• Infección del lecho y fracaso en la consolidación del material de relleno. En ese caso el material se retira y la zona cicatriza antes de un nuevo intento.
• Hinchazón y hematoma en la zona de la mejilla: previsibles, y más llamativos en el abordaje abierto.

En el injerto óseo

• Exposición del material de relleno o de la membrana a través de la encía, por lo general por tensión en la sutura.
• Reabsorción parcial del material de relleno, de modo que el volumen obtenido es menor del previsto. A veces se requiere un aporte adicional.
• Infección del lecho.
• Dolor y molestias en la zona donante, cuando se utiliza hueso autólogo.

Lo que no prometemos

No prometemos que el procedimiento tenga éxito en todos los casos, no prometemos un tratamiento sin dolor y no presentamos tasas de éxito como una promesa personal. Los datos que aparecen en la literatura profesional se refieren a poblaciones y a condiciones de estudio definidas, y no son trasladables a un paciente concreto.

Lo que sí ofrecemos: una planificación basada en el estudio de imagen, la exposición completa de los riesgos y de las alternativas, y acompañamiento a lo largo de la cicatrización.

Cicatrización

Las primeras 24 horas

Aplicar frío de forma intermitente ayuda a reducir la hinchazón. Se recomienda evitar el esfuerzo físico, los alimentos calientes o duros y los enjuagues enérgicos.

Indicaciones específicas tras una elevación de seno

Aquí las indicaciones son distintas a las de otros procedimientos, y tienen su lógica: cualquier acción que aumente la presión dentro de la cavidad sinusal puede desplazar el material de relleno.

• No sonarse la nariz con fuerza durante las primeras semanas.
• Estornudar con la boca abierta y no contener el estornudo.
• Evitar beber con pajita y fumar: ambos generan presión negativa en la boca.
• Evitar volar y bucear durante el período que se indique según el procedimiento.
• No inflar globos ni tocar instrumentos de viento.

La primera semana

La hinchazón cede de forma progresiva, por lo general con un pico el segundo o el tercer día. Es posible un hematoma en la zona de la mejilla, que desaparece en unos días. Se mantiene una dieta blanda y se siguen las pautas de enjuague indicadas.

Cuándo acudir a la clínica

• Dolor que aumenta a partir del tercer día en lugar de ceder.
• Hinchazón que se extiende o que se acompaña de fiebre.
• Secreción nasal por el lado intervenido, o sensación de obstrucción persistente.
• Sensación de material granulado en la boca o en la nariz.
• Sangrado que no cede con presión.

Retirada de puntos y seguimiento

Los puntos se retiran por lo general entre una y dos semanas después del procedimiento. La consolidación del hueso se comprueba con un estudio de imagen antes de continuar, y no según un calendario uniforme.

Qué viene después

El procedimiento previo no es el objetivo: es una condición. Después se continúa según el plan: colocación del implante, período de integración en el hueso, y a continuación la propia rehabilitación.

Desarrollamos estas fases en la página de implantes dentales, y la rehabilitación amplia que se construye sobre ellos en la página de rehabilitación oral.

Un punto que conviene interiorizar de antemano: cuando se requieren procedimientos previos, el calendario total se alarga. Un proceso que podría haber terminado en unos meses puede extenderse a un año o más. Eso se expone en el plan de tratamiento, antes de empezar.

Apuntes clínicos

Mito y realidad

Qué conviene preguntar antes de empezar

Entender el procedimiento previsto forma parte de una decisión informada. Las preguntas siguientes son pertinentes en cualquier clínica, no solo aquí:

• ¿Qué muestra exactamente el estudio de imagen: cuánta altura y anchura hay en la zona, y cuánta se necesita?
• ¿Qué procedimiento está previsto, y por qué precisamente ese?
• En una elevación de seno: ¿abordaje cerrado o abierto, y qué ocurrirá si el hallazgo en la cirugía es distinto?
• ¿El implante se coloca en el mismo acto o en una fase separada?
• ¿Qué material de relleno está previsto y cuál es su origen?
• ¿Cuánto durará la espera hasta la siguiente fase, y cómo se comprueba que el hueso se ha consolidado?
• ¿Cuál será la solución provisional durante la espera?
• ¿Cuáles son los riesgos concretos en mi caso, y no en términos generales?
• ¿Qué ocurre si el procedimiento no tiene éxito? ¿Qué opciones hay entonces?
• ¿Qué está incluido en el precio y qué no lo está?

Una respuesta que no queda clara es motivo para volver a preguntar, no para seguir adelante.

Quién le atiende

El Dr. Pablo Schilman dirige el Centro Médico Schilman en Ramat HaSharón y se dedica a los implantes dentales, la rehabilitación oral, la odontología digital y los tratamientos con láser. Es egresado del Colegio Odontológico Colombiano, promoción de 1984, donde terminó segundo de su promoción y recibió la Medalla de Plata, y completó un Advanced Education Program in Prosthodontics. Es Diplomate del ICOI, el Congreso Internacional de Implantólogos Orales, y posee el Mastership de la ALD, la Academia de Odontología Láser.

El Dr. Norberto Segal, especialista en cirugía oral y maxilofacial, participa en los tratamientos quirúrgicos de la clínica.

El estudio de imagen, la planificación y la ejecución se realizan en una misma clínica y en una misma secuencia. La clínica trabaja con los sistemas de imagen y escaneo de Sirona™, y con Diagnocat™ para el análisis informatizado de los estudios, un programa que asiste en el análisis y no sustituye el criterio clínico.

La atención se presta en español y en hebreo.

Glosario

Preguntas frecuentes

La información de esta página es información médica general y no sustituye una exploración, un diagnóstico ni una consulta personalizada. Toda decisión terapéutica se toma de forma individual, tras una exploración clínica y un estudio de imagen, y de acuerdo con la situación clínica del paciente. Los resultados del tratamiento varían de una persona a otra. Redactado y revisado por el equipo médico del Centro Médico Schilman, Ramat HaSharón.