הרמות סינוס והשתלות עצם

למה נוצר חוסר עצם

העצם בלסת אינה רקמה סטטית. היא מתחדשת כל הזמן, והגירוי המכני שמעביר אליה שורש השן הוא חלק ממה שמתחזק אותה. כאשר שן נעקרת או נושרת, הגירוי הזה נעלם, והעצם באזור מתחילה בתהליך של הצטמקות.

התהליך מהיר יותר בחודשים הראשונים שלאחר העקירה, ונמשך בקצב איטי יותר לאורך שנים. הוא משפיע גם על גובה הרכס וגם על רוחבו, ובלסת העליונה האחורית מצטרף אליו גורם נוסף: חלל הסינוס עשוי להתרחב כלפי מטה אל המרחב שהתפנה.

מכאן נגזרת נקודה שמפתיעה מטופלים רבים: שן שנעקרה לפני שנה ושן שנעקרה לפני עשור מציבות נקודות פתיחה שונות לחלוטין, גם כאשר שתיהן פשוט "חסרות".

גורמים נוספים לחוסר עצם

• מחלת חניכיים — דלקת כרונית ברקמות התומכות גורמת לאיבוד עצם עוד בזמן שהשן במקומה.
• עקירה טראומטית — עקירה שבה נפגעה דופן העצם מותירה חסר גדול יותר.
• זיהום ממושך — אבצס או טיפול שורש שנכשל עלולים לפגוע בעצם סביב השורש.
• תותבת נשלפת — לחץ ממושך על הרכס לאורך שנים מאיץ את הצטמקותו.
• חבלה — שבר או פגיעה באזור.

איך מעריכים את החסר

הערכת כמות העצם אינה אפשרית מצילום דו-ממדי. צילום פנורמי מציג את הלסת כתמונה שטוחה: הוא מראה גובה משוער, אך אינו מראה את רוחב הרכס, את צפיפות העצם ואת המרחק המדויק ממבנים אנטומיים בציר השלישי.

הדמיית CBCT מספקת את המידע הזה — את כמות העצם, ממדיה והמבנים האנטומיים הרלוונטיים לתכנון ההשתלה. באזור הסינוס היא מראה בנוסף את גובה העצם שנותר מתחת לחלל, את מצב רירית הסינוס ואת קיומם של מחיצות פנימיות שמשפיעות על אופן הביצוע.

מה נקבע על בסיס ההדמיה

• האם נדרש הליך מכין בכלל.
• איזה הליך — שימור רכס, השלמה מקומית, הרחבה, הגבהה או הרמת סינוס.
• באיזו גישה, כשמדובר בסינוס — סגורה או פתוחה.
• האם ההליך מתבצע במקביל להחדרת השתל או בנפרד.
• מה לוח הזמנים הצפוי עד לשיקום.

לכל ההחלטות האלה יש מכנה משותף אחד: הן מתקבלות לפני הניתוח, לא במהלכו.

הרמת סינוס — מה זה בפועל

הסינוס המקסילרי הוא חלל אוויר בגולגולת, הממוקם מעל אזור השיניים האחוריות בלסת העליונה. הוא מרופד ברירית דקה, ובין רצפתו לבין רכס הלסת נמצאת העצם שבה מושתלים השתלים.

כאשר גובה העצם הזה אינו מספק את מה שהתכנון מחייב, הרמת סינוס היא ההליך שמגדיל אותו. העיקרון פשוט: רירית הסינוס מורמת בעדינות כלפי מעלה, ובמרחב שנוצר בין הרירית לבין העצם מוסף חומר מילוי. עם הזמן החומר הזה מתחלף בעצם חדשה, שבה אפשר להשתיל.

הרירית עצמה אינה מנוקבת ואינה מוסרת — היא מורמת. שלמותה חשובה, והיא אחד הדברים שנבדקים בקפידה במהלך ההליך.

גישה סגורה

בגישה הסגורה — המכונה גם גישה טרנס-קרסטלית — ההליך מתבצע דרך אתר השתל עצמו, ללא פתיחת חלון נפרד.

מכינים את התעלה לשתל עד לגבול רצפת הסינוס, ובאמצעות כלים מיוחדים מרימים את הרצפה והרירית כלפי מעלה במידה מבוקרת. לאחר מכן מוסף חומר המילוי, ובמקרים רבים מוחדר השתל באותו מעמד.

מתי מתאימה

• כאשר נדרשת תוספת גובה מתונה.
• כאשר גובה העצם הקיים מאפשר יציבות ראשונית לשתל.
• כאשר רירית הסינוס במצב תקין וללא עיבוי משמעותי.
• כאשר אין מחיצות פנימיות שמסבכות את ההרמה.

מה היתרון

ההליך פחות פולשני, אין פתיחת חלון בדופן, ההחלמה בדרך כלל קצרה יותר, ובמקרים רבים הוא מתבצע יחד עם ההשתלה — כלומר ניתוח אחד במקום שניים.

מה המגבלה

השדה הנראה מוגבל. ההרמה נעשית דרך פתח צר, ולכן היכולת לשלוט בהיקף גדול של הרמה קטנה יותר. זו הסיבה שהגישה הסגורה מתאימה לתוספת מתונה ולא לחסר נרחב.

גישה פתוחה

בגישה הפתוחה — המכונה גם גישה לטרלית — נוצר חלון בדופן הצדית של הלסת, המאפשר גישה ישירה לחלל הסינוס.

דרך החלון מורמת הרירית מרצפת הסינוס ומדפנותיו, המרחב שנוצר מתמלא בחומר מילוי, והחלון נסגר. החניכיים נתפרות מעליו.

מתי מתאימה

• כאשר נדרשת תוספת גובה משמעותית.
• כאשר גובה העצם הקיים אינו מאפשר יציבות ראשונית לשתל.
• כאשר קיימות מחיצות פנימיות בסינוס שמחייבות שליטה מלאה בשדה.
• כאשר מתוכננים מספר שתלים באזור נרחב.

מה היתרון

שליטה מלאה בשדה. אפשר לראות את הרירית, להרים אותה באופן מבוקר לאורך כל השטח הנדרש, ולזהות מיד אם נוצר קרע ולטפל בו.

מה המגבלה

ההליך נרחב יותר, ההחלמה ארוכה יותר, והנפיחות בימים שלאחריו בולטת יותר. במקרים רבים השתל אינו מוחדר באותו מעמד אלא לאחר תקופת החלמה.

איך בוחרים בין הגישות

הבחירה אינה עניין של העדפה אלא של ממצאים. ההדמיה מספקת את הנתונים, ומהם נגזרת ההחלטה.

הגורם המשמעותי ביותר הוא גובה העצם הקיים מתחת לסינוס. כשהוא מאפשר יציבות ראשונית לשתל ונדרשת תוספת מתונה בלבד, הגישה הסגורה לרוב מספקת. כשהוא נמוך יותר ונדרשת תוספת משמעותית, הגישה הפתוחה היא הבחירה הנכונה — וניסיון לבצע בגישה סגורה מה שמחייב פתוחה מעלה את הסיכון לקרע ברירית.

גורמים נוספים: מצב רירית הסינוס כפי שהוא נראה בהדמיה, קיומן של מחיצות פנימיות, מספר השתלים המתוכננים והיקף האזור, ומצב בריאותי כללי — כולל היסטוריה של בעיות סינוס.

בעיות סינוס לפני ההליך

מצב הסינוס עצמו חשוב לא פחות ממצב העצם. דלקת סינוסים פעילה, חסימה בניקוז הסינוס או עיבוי משמעותי של הרירית — כולם משפיעים על עיתוי ההליך ועל הסיכון.

הנושא נבדק בהדמיה לפני ההליך. במצבים מסוימים נדרש בירור נוסף או תיאום עם רופא אף-אוזן-גרון לפני שמתקדמים. מטופל עם היסטוריה של בעיות סינוס חוזרות יידע זאת מראש.

ביצוע הרמת סינוס בסינוס דלקתי מעלה את הסיכון לזיהום ולכישלון ההליך. לכן הסדר הוא: קודם לברר, ואם נדרש לטפל, ורק אחר כך לנתח.

השתלת עצם — סוגי ההליכים

מחוץ לאזור הסינוס, ובלסת התחתונה, החסר מטופל בהליכים אחרים. הבחירה נגזרת ממה שחסר — גובה, רוחב, או שניהם — ומהיקף החסר.

שימור רכס

מתבצע בזמן העקירה, ולא כהליך נפרד. לאחר הוצאת השן מוסף חומר מילוי למכתש ומכוסה בממברנה. המטרה אינה להוסיף עצם אלא לצמצם את הצטמקות הרכס בחודשים שאחרי.

זהו ההליך הזול, הקצר והפחות פולשני מכל אלה שברשימה — והוא גם היחיד שאפשר לעשות רק פעם אחת, בחלון זמן שאינו חוזר.

השלמת עצם מקומית

הוספת חומר מילוי באזור מוגדר, לרוב במקביל להחדרת השתל. מתאימה כאשר החסר מוגבל — למשל דופן דקה שנחשפת חלקית בזמן החדרת השתל.

הרחבת רכס

כאשר גובה העצם מספק אך רוחבה אינו מאפשר את קוטר השתל המתוכנן. קיימות מספר טכניקות, מהרחבה הדרגתית בכלים ועד פיצול מבוקר של הרכס והוספת מילוי בין הדפנות.

הגבהת רכס

ההליך הנרחב מבין השלושה, כאשר חסר גובה משמעותי. עשוי לכלול שימוש בממברנות, בקיבוע של חומר המילוי, ולעיתים בעצם עצמית מאזור אחר. תקופת ההחלמה ארוכה, ובמרבית המקרים השתל מוחדר רק לאחריה.

חומרי המילוי

חומר המילוי אינו "עצם מוכנה". הוא מסגרת שדרכה הגוף בונה עצם חדשה. תפקידו לשמור על נפח המרחב ולאפשר לתאי העצם לאכלס אותו בהדרגה.

סוגי החומרים

• ממקור עצמי (אוטוגני) — עצם של המטופל, הנלקחת מאזור אחר. נחשבת למקור האיכותי ביותר מבחינה ביולוגית, אך מחייבת אתר תרומה נוסף.
• ממקור בעלי חיים (קסנוגני) — לרוב עצם בקר מעובדת בתהליך שמסיר את הרכיב האורגני ומשאיר את המבנה המינרלי. נספגת לאט ושומרת על נפח לאורך זמן.
• ממקור אנושי (אלוגני) — עצם מבנק רקמות, מעובדת ומעוקרת.
• סינתטי — חומרים מיוצרים על בסיס סידן-פוספט.

מה קובע את הבחירה

היקף החסר, האתר, קצב הספיגה הרצוי, משך ההחלמה הצפוי ומשך הזמן עד להחדרת השתל. גם העדפות המטופל — לאחר הסבר על המקור של כל חומר — הן חלק מההחלטה, ויש מטופלים שהמקור חשוב להם משיקולים אישיים או דתיים. זה נשאל מראש.

ממברנות

מעל חומר המילוי מונחת לעיתים ממברנה — שכבה מפרידה שמונעת מרקמה רכה לחדור לאזור לפני שנבנתה עצם. קיימות ממברנות נספגות ולא נספגות, והבחירה נגזרת מהיקף ההליך.

PRF

PRF (Platelet-Rich Fibrin) הוא תכשיר המופק מדם המטופל עצמו. דגימת דם נלקחת במרפאה, מסובבת במרכזת, והשכבה העשירה בטסיות ובפיברין מופרדת ומשמשת באתר הניתוח.

בהליכי השלמת עצם והרמת סינוס הוא משמש לעיתים בשילוב עם חומר המילוי, וכתמיכה בתהליכי ההחלמה של הרקמות הרכות. מכיוון שמקורו בגוף המטופל, אין בו רכיב זר.

הספרות המקצועית בנושא ממשיכה להתפתח. השימוש נעשה כמרכיב משלים בתוך הליך מתוכנן — לא כטיפול העומד בפני עצמו ולא כגורם המבטיח תוצאה.

עיתוי — במקביל או בנפרד

אחת השאלות המעשיות ביותר: האם ההליך המכין וההשתלה מתבצעים באותו מעמד, או בשני שלבים בהפרש של חודשים.

באותו מעמד

אפשרי כאשר החסר מוגבל, וכאשר העצם הקיימת מאפשרת יציבות ראשונית לשתל — כלומר השתל נאחז היטב עוד לפני שנבנתה העצם החדשה. היתרון ברור: ניתוח אחד, החלמה אחת, לוח זמנים קצר יותר.

בשני שלבים

נדרש כאשר החסר נרחב, או כאשר גובה העצם הקיים אינו מאפשר אחיזה מספקת לשתל. במצב כזה מבצעים קודם את ההליך המכין, ממתינים להיווצרות עצם, ורק אחר כך משתילים.

ההמתנה בין השלבים נמדדת בחודשים, ואורכה תלוי בהיקף החסר, בסוג חומר המילוי ובקצב ההחלמה האישי. היא נבדקת בהדמיה לפני שמתקדמים לשלב הבא.

בכל התקופה הזו יש פתרון זמני שמאפשר לתפקד. אף אחד לא נשאר בלי שיניים.

סיכונים וסיבוכים

אלה הליכים כירורגיים מבוססים ונפוצים, אך ככל הליך רפואי הם כרוכים בסיכונים. הצגתם היא חלק מקבלת החלטה מושכלת.

בהרמת סינוס

• קרע ברירית הסינוס — הסיבוך השכיח בהליך. כאשר מזוהה במהלך הניתוח, לרוב ניתן לטפל בו באמצעות ממברנה ולהמשיך. בקרע נרחב לעיתים נדחה ההליך.
• דלקת סינוסים לאחר ההליך. מטופלת בהתאם לממצא, ולעיתים בתיאום עם רופא אף-אוזן-גרון.
• זיהום באתר וכישלון של חומר המילוי להתבסס. במצב כזה החומר מוסר והאזור מחלים לפני ניסיון נוסף.
• נפיחות ושטף דם באזור הלחי — צפויים, ובגישה הפתוחה בולטים יותר.

בהשתלת עצם

• חשיפה של חומר המילוי או הממברנה דרך החניכיים, לרוב על רקע מתח בתפרים.
• ספיגה חלקית של חומר המילוי, כך שהנפח שהושג קטן מהמתוכנן. לעיתים נדרשת השלמה נוספת.
• זיהום באתר.
• כאב ורגישות באתר התרומה, כאשר נעשה שימוש בעצם עצמית.

מה אנחנו לא מבטיחים

איננו מבטיחים שההליך יצליח בכל מקרה, איננו מבטיחים טיפול ללא כאב, ואיננו מציגים שיעורי הצלחה כהבטחה אישית. נתונים שמופיעים בספרות המקצועית מתייחסים לאוכלוסיות ולתנאי מחקר מוגדרים, ואינם ניתנים להעברה למטופל מסוים.

מה שכן: תכנון על בסיס הדמיה, הצגה מלאה של הסיכונים והחלופות, וליווי לאורך ההחלמה.

החלמה

היממה הראשונה

קירור לסירוגין מסייע בהפחתת נפיחות. מומלץ להימנע ממאמץ גופני, מאכילת מזון חם או קשה ומשטיפות פה נמרצות.

הוראות מיוחדות לאחר הרמת סינוס

כאן ההנחיות שונות מהליכים אחרים, ויש להן היגיון: כל פעולה שמעלה את הלחץ בחלל הסינוס עלולה להסיט את חומר המילוי.

• לא לקנח את האף בכוח בשבועות הראשונים.
• להתעטש בפה פתוח ולא לעצור התעטשות.
• להימנע משתייה בקש ומעישון — שניהם יוצרים לחץ שלילי בפה.
• להימנע מטיסה ומצלילה בתקופה שנקבעת בהתאם להליך.
• לא לנפח בלונים או לנגן בכלי נשיפה.

השבוע הראשון

הנפיחות דועכת בהדרגה, לרוב עם שיא ביום השני או השלישי. ייתכן שטף דם באזור הלחי, שחולף תוך מספר ימים. ממשיכים בתזונה רכה ושומרים על הוראות השטיפה.

מתי לפנות למרפאה

• כאב המתגבר לאחר היום השלישי במקום לדעוך.
• נפיחות המתרחבת או מלווה בחום.
• הפרשה מהאף מהצד שנותח, או תחושת חסימה מתמשכת.
• תחושה של חומר גרגירי בפה או באף.
• דימום שאינו נפסק בלחץ.

הסרת תפרים ומעקב

התפרים מוסרים בדרך כלל כשבוע עד שבועיים לאחר ההליך. ההתבססות של העצם נבדקת בהדמיה לפני המשך התהליך, ולא לפי לוח זמנים אחיד.

מה קורה אחרי

ההליך המכין אינו המטרה — הוא תנאי. אחריו ממשיכים לפי התוכנית: החדרת השתל, תקופת קליטה בעצם, ולאחריה השיקום עצמו.

הרחבנו על שלבים אלה בעמוד שתלי שיניים, ועל השיקום הנרחב שנבנה מעליהם בעמוד שיקום הפה.

נקודה שכדאי להפנים מראש: כאשר נדרשים הליכים מכינים, לוח הזמנים הכולל מתארך. תהליך שיכול היה להסתיים בתוך מספר חודשים עשוי להימשך שנה ויותר. זה מוצג בתוכנית הטיפול, לפני שמתחילים.

מי מטפל בכם

ד"ר פבלו שילמן עומד בראש המרכז הרפואי שילמן ברמת השרון ומתמקד בהשתלות שיניים, שיקום הפה, רפואת שיניים דיגיטלית וטיפולי לייזר. בוגר Colegio Odontológico Colombiano משנת 1984, שסיים שני במחזור וזכה במדליית כסף, והשלים תוכנית להשכלה מתקדמת בשיקום הפה — Advanced Education Program in Prosthodontics. הוא Diplomate של ICOI (הקונגרס הבינלאומי לאימפלנטולוגים) ובעל Mastership של ALD (האקדמיה לרפואת שיניים בלייזר).

ד"ר נורברטו סגל — מומחה לכירורגיית פה ולסתות — משתתף בטיפולים הכירורגיים במרפאה.

ההדמיה, התכנון והביצוע מתבצעים במרפאה אחת וברצף אחד. המרפאה עובדת עם מערכות ההדמיה והסריקה של Sirona™, ועם Diagnocat™ לניתוח ממוחשב של הדמיות — תוכנה המסייעת בניתוח ואינה מחליפה שיקול דעת קליני.

מונחים שכדאי להכיר

שאלות נפוצות

המידע בעמוד זה הוא מידע רפואי כללי ואינו מהווה תחליף לבדיקה, לאבחון או לייעוץ אישי. כל החלטה טיפולית מתקבלת באופן פרטני, לאחר בדיקה קלינית והדמיה, ובהתאם למצבו הקליני של המטופל. תוצאות הטיפול משתנות מאדם לאדם. נכתב ונערך על ידי הצוות הרפואי של מרכז רפואי שילמן, רמת השרון.